このフォームで受診区分・ご希望日などを送信いただきます(この時点では確定ではありません)。
ご希望日の空き状況を確認し、担当よりお電話・メールでご連絡します。
ご相談のうえ日時を確定します。当日は指定用紙がある場合は原本をご持参ください。
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土日 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 午前 (9:30/10:30) | ○ | ○ | ○ | ○ (10:30のみ) | ○ | ― |
| 午後 (14:00/14:30/15:00) | ○ | ○ | ○ | ○ | ○ | ― |
| 月 | 火 | 水 | 木 | 金 | 土日 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 午前 (9:30/10:30) | ○ | ― | ○ | ― | ○ | ― |
| 午後 (14:00/14:30/15:00) | ○ | ― | ― | ― | ― | ― |
必要事項をご入力ください。「必須」の項目は入力をお願いします。オプション検査は任意です(複数選択できます)。
ご予約はまだ確定していません。担当より折り返しご連絡のうえ、日時を確定いたします。
ご入力のメールアドレス宛に、仮受付の自動返信をお送りしています(届かない場合は迷惑メールフォルダもご確認ください)。
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